Ver.2025.04.01 1 令和７年度版 居宅介護支援重要事項説明書 １．事業者（法人） 事業者の名称 一般社団法人ファミリーケアフレンド 事業者の所在地 〒243—0402 神奈川県海老名市柏ケ谷一丁目 6 番 1-404 号 法人種別 一般社団法人 代表者 氏名 代表理事 白石 さとみ 電 話 番 号 ０８０－３４６６－６１８３ ２．運営の目的と方針 ① 当事業者は、ご利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、そのご利用者 が可能な限りその居宅において有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよ うご利用者の立場にたった援助を行うものとします。 ② 事業の実施にあたっては、ご利用者の意思及び人格を尊重し、ご利用者の選択に基づき 適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供さ れるよう中立公正な立場でサービスを調整します。 ③ 事業の実施にあたっては、地域との結びつきを重視し、市町村、地域包括支援センター、 老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者、指定居宅 サービス等事業者、介護保険施設、指定特定相談支援事業者、住民による自発的な活動によ るサービスを含めた地域における様々な取り組みを行う者等と密接な連携を図り、総合的な サービスの提供に努めます。 ３．概要 (１)居宅介護支援事業所の指定番号及びサービス提供地域 事 業 所 名 ケアフレンドえびな 所 在 地 〒243—0402 神奈川県海老名市柏ケ谷一丁目 6 番 1-404 号 介護保険指定番号 １４７４２０１６３７ サービス提供地域 海老名市 (２)当法人の併せて実施する事業 種 類 事 業 所 名 事 業 所 指 定 番 号 介護予防支援 ケアフレンドえびな １４７４２０１６３７

Ver.2025.04.01 2 ３)職員体制 従 業 員 の 職 種 業 務 内 容 人 数 管理者 主任介護支援専門員 当事業所の運営及び業務全般の管理 居宅介護支援サービス等に係る業務 １人 (４)勤務体制 月・水・木・金 第１土曜日 午前8時30分～午後5時15分 ただし 火曜日・土曜日（第１土曜日以外）、 日曜日・祝祭日及び年末年始(12/29-1/3)は営業しない。 緊急連絡先 担当介護支援専門員の携帯電話 ただし、営業時間外は、留守番電話等にて受け付け。 (５)居宅介護支援の実施概要 事 項 備 考 居宅介護支援業務の 実施方法等について ① 居宅サービス計画の作成 ② 居宅サービス事業者との調整 ③ サービス実施状況の把握、評価 ④ ご利用者状況の把握 ⑤ 給付管理 ⑥ 要介護認定申請に係る協力、援助 ⑦ 相談業務 別紙１に揚げる「居宅介護支援業務の実施方法について」を参照 ください。 課題分析の実施方法 厚生労働省が定める課題分析標準項目に準じた居宅サービス 計画ガイドライン等を使用して課題分析を行います。 利 用 料 金 居宅介護支援の実施に際しての利用料金は別紙２の通りです。 但し、厚生労働省が定める介護報酬については原則としてご利用 者負担はありません。 研 修 の 参 加 現任研修等、資質向上のため必要な研修に計画的に参加します。 担 当 者の変更 担当の介護支援専門員の変更を希望する際は対応可能です。

Ver.2025.04.01 3 ４．ご利用者からの相談または苦情に対応する窓口 （１）当事業所相談窓口 相談窓口 ケアフレンドえびな 担 当 者 管理者 白石 さとみ 電話番号 ０４６－４０４－９１６８ 対応時間 午前 9 時 00 分～午後 5 時 00 分（営業日） （２）円滑かつ迅速に苦情処理を行う対応方針等 苦情があった場合は、苦情主訴者から詳しい事情を聞くとともに、担当者及びサービス事業 者に事情を確認します。また、管理者が必要と判断した場合は、管理者等を含み検討会議を実 施し、検討の結果及び具体的な回答を直ちに苦情主訴者に伝え、納得を得られるよう努めます。 (３)サービス事業者に対する苦情対応方針等 サービス事業者に対する苦情対応状況を正確に確認するとともに、その苦情の真の原因を突 き止め、改善に向けた対応がなされるよう、サービス事業者との充分な話し合い等を実施しま す。また、その後も必要に応じサービス事業者を訪問し、よりよいサービス提供が図れるようにし ます。 (４)苦情申立機関が下記のとおり設置されております。 外部苦情相談窓口 海老名市役所 介護保険課事業者支援係 電話 番号 ０４６－２３５－４９５３ 受付時間 ８：３０～１７：１５ 電話 番号 受付時間 神奈川県国民健康保険団体連合会 介護保険課 介護苦情相談係 電話 番号 ０４５－３２９－３４４７ 受付時間 ８：３０～１７：１５ ５．事故発生時の対応 事業者の過誤及び過失の有無に関らず、サービス提供の過程において発生した、ご利用者の 身体的または精神的な通常と異なる状態についてサービス事業者から連絡があった場合は、下 記のとおりの対応を致します。 ① 事故発生の報告 事故によりご利用者の状態に影響する可能性がある場合は、速やかに市町村（保険者）に 報告します。 ② 処理経過及び再発防止策の報告 ① の事故報告を行った場合は、処理経過、事故発生の原因及び再発防止策を明確にし、ご 利用者および市町村（保険者）に報告します。なお、軽微な事故であってもその事故に

Ver.2025.04.01 4 ついての検証を行い、再発防止に努めます。 ② ご利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、ご 利用者のご家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、ご利用者に対す る当該指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速 やかに行います。 ６．緊急時の対応方法 サービス事業者からご利用者の身体状況の急変等、緊急の連絡があった場合には、予め確認 している連絡先及び医療機関に連絡を行い適切に対応します。 ７．主治の医師及び医療機関等との連絡 ご利用者の主治の医師及び関係医療機関との間において、ご利用者の疾患に関する情報に ついて必要に応じ連絡をとらせていただきます。そのことで、ご利用者の疾患を踏まえた支 援を円滑に行うことを目的とします。この目的を果たすために以下の対応をお願いします。 ① ご利用者の不測の入院時に備え、担当の指定居宅介護支援事業所が医療機関に伝わるよ う、入院時に持参する医療保険証またはお薬手帳等に、当事業所名称及び担当の介護支 援専門員の氏名がわかるよう、名刺を張り付ける等の対応をお願いいたします。 ② また、入院時には、ご利用者またはご家族から、当事業所名称及び担当介護支援専門員 の氏名を伝えていただきますようお願いいたします。 ８．他機関との各種会議等 ① ご利用者等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施する会議について、「医療・介護 関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システム の安全管理に関するガイドライン」等を参考にして行います。また、会議の開催方法とし て、参集にて行うもののほかに、テレビ電話装置等を活用して実施する場合もあります。 ② ご利用者等が参加して実施する会議について、ご利用者等の同意を得た上で、テレビ電話 装置等を活用して実施する場合もあります。 ９．秘密の保持 ① 介護支援専門員及び当事業者に所属する者は、サービス提供する上で知り得たご利用 者及びご家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は 契約終了後も継続します。また、従業者の退職後もその秘密を保持するべき旨を従業者 との雇用契約の内容とします。 ② ご利用者及びご家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において ご利用者及びご家族の個人情報を用いません。 １０．ご利用者自身によるサービスの選択と同意 ① ご利用者自身がサービスを選択することを基本に支援し、サービスの内容、利用料等の 情報を、下記の通り適正にご利用者またはご家族に対して提供するものとします。 ・指定居宅介護支援の提供の開始に際し、予めご利用者に対して、複数の指定居宅サービス

Ver.2025.04.01 5 事業者等を紹介するように求める事ができること、ご利用者は居宅サービス計画に位置付 けた指定居宅サービス事業所等の選定理由を求めることができることを説明します。 ・特定の事業者に不当に偏した情報を提供するようなことや、ご利用者の選択を求めること なく同一の事業主体のみによる居宅サービス計画原案を提示することはいたしません。 ・当事業所が居宅サービス計画に位置付けている訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、 福祉用具貸与の利用状況は別紙３の通りです。 ・居宅サービス計画等の原案計画に位置付けた指定居宅サービス等について、指定居宅サー ビス等の担当者からなるサービス担当者会議を開催、またはやむをえない事由で開催がで きない場合には照会等により、当該居宅サービス計画等の原案の内容について、専門的な 見地からの意見を求め、ご利用者及び当該サービス担当者との合意を図ります。 ② 主治の医師等が、一般に認められている医学的知見に基づき、回復の見込みがないと 診断した場合、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライ ン」に沿った支援を実施いたします。具体的には、ご利用者またはそのご家族の同意を得 た上で、主治の医師等の助言を得ながら、通常よりも頻回に居宅訪問（モニタリング）を させていただき、ご利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握を実施します。その際 にご利用者の心身の状態を記録し、主治の医師やケアプランに位置付けた居宅サービス事 業者へ提供することで、その時々の状態に即したサービス提供の調整等を行います。 １１．業務継続計画の策定 当事業所は、感染症や自然災害の発生時において、ご利用者に対する指定居宅介護支援事業 の提供を継続的に実施するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策 定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。 また、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓 練を定期的に実施します。 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。 １２．感染症の予防及びまん延の防止のための措置 当事業所は、感染症が発生した際の予防、またはまん延防止のために、次の各号に掲げる措 置を講じます。 ① 当事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ 電話装置等を活用して行うことができるものとする）をおおむね 6 月に 1 回以上開催し ます。その結果を、介護支援専門員に周知徹底します。 ②当事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。 ③介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実 施します。 １３．虐待の防止 当事業所は、虐待の発生またはその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じま す。 ① 当事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用し

Ver.2025.04.01 6 て行うことができるものとする）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護 支援専門員に周知徹底を図ります。 ② 当事業所における虐待防止のための指針を整備します。 ③ 介護支援専門員に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。 ④ 虐待防止の措置を講じるための担当者を配置します。 １４．身体的拘束等について 当事業所は、原則としてご利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害 等のおそれがある場合など、ご利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶこと が考えられ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、ご利用者に対して説明し同意を 得た上で、必要最小限の範囲内で身体的拘束等を行うことがあります。その場合は、態様及 び時間、ご利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容について 記録します。 また当事業所として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。 (1) 切迫性･･････直ちに身体的拘束等を行わなければ、ご利用者本人または他人の生命・ 身体に危険が及ぶことが考えられる場合。 (2) 非代替性････身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。 (3) 一時性･･････ご利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなく なれば、直ちに身体的拘束等を解く場合。 １５．ハラスメント対応 （１）当事業所は、「職員が安心できる職場でなければ、ご利用者の皆様に信頼されるサー ビスを提供できない」と考えます。そのため、当事業所内及びご利用者等からのハラスメ ント行為には厳正に対応していきます。 （２）当事業所は、「ハラスメント対策基本指針」を策定して職場におけるハラスメント防 止に取り組み、職員が働きやすい環境作りを目指します。 （３）ご利用者及びそのご家族が当事業所の職員に対して次の各号のハラスメント行為を 行った場合には、契約解除・損害賠償請求も含めて厳正に対応します。 ① 暴行 殴る、蹴る、つねる、など ② 暴言 「死ね」「役立たず」など、職員の尊厳を傷つけるような言葉を言う、など ③ 威嚇 近距離で職員に怒鳴る、反社会的勢力の構成員だったなどの過去を示した り、殺傷能力のある物を示したりして職員に恐怖心を与える行為、職員の求めに反 してペットを柵に入れない、など ④ セクハラ 必要もなく手や腕を触る、抱きしめる、性的な動画・音声を流す、ヌー ド写真を見せる、など ⑤ 過度な要求 職員の契約内容以外の労力や介護保険制度から逸脱する内容の要求、 など ⑥ プライバシー侵害 職員の許可なくその撮影をして SNS 上に投稿する、執拗に個 人情報を訪ねる、など ⑦ その他、上記に類する、当事者間の頼関係を破壊する一切の行為

Ver.2025.04.01 7 １６．契約の解除 （１）当事業所は、事業の適正な運営のため、やむを得ず、次の各号の場合にはこの契約 を解除する場合があります。 （２）「１５．ハラスメント対応（３）」に記載したハラスメント行為及びそれに類する行 為がなされ、当事業所がその是正を求め、当事業所として取り得る防止策を講じても、ご 利用者及びそのご家族によるハラスメント行為がやまず、当事者間の信頼関係が失われる に至った場合 （３）その他、ご利用者等によって、本契約を継続することが難しいほどの背行為が行わ れた場合 １７．定期的な説明 当事業所では、適正なサービス提供と、担当介護支援専門員とご利用者の相互理解に資す るため、定期的に、介護保険制度の概要と利用契約書及び本重要事項説明書を改めてご説明 する機会を設けます。

Ver.2025.04.01 8 当事業所は、居宅介護支援の提供にあたりご利用者に上記のとおり重要事項を説明しました。 この証として本書２通を作成し、ご利用者、当事業所が署名・押印の上、各自１通を保有する ものとします。 但し、ご利用者の利便性向上や介護サービス事業者の業務負担軽減の観点から、政府の方針 も踏まえ、以下の対応をさせていただきます。 ア 書面で説明・同意等を行うものについて、電磁的記録による対応を可能とします。 イ ご利用者等の押印について、求めないことを可能とします。 令和 年 月 日 居宅介護支援サービスの提供に際し、本書面の重要事項の説明を行いました。 事業所名 ケアフレンドえびな 所 在 地 〒243—0402 神奈川県海老名市柏ケ谷一丁目 6 番 1-404 号 管 理 者 白石 さとみ 説 明 者 白石 さとみ 令和 年 月 日 私は本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、居宅介護支援の提供開始に同意し ました。 （ご利用者） 住 所 海老名市 氏 名 （代理人） 住 所 氏 名 （続柄： ）

Ver.2025.04.01 9 別紙１ 居宅介護支援業務の実施方法等について 1 居宅介護支援業務の実施 ① 当事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成関する業務を担当させ るものとします。 ② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、ご利用者又はそ のご家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。 ③ 指定居宅介護支援の利用の開始に際し、ご利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を 紹介するよう求めることができ、また居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サー ビス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。 ④ 居宅介護支援の提供に当たっては、ご利用者又は他のご利用者等の生命又は身体を保護 するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他ご利用者の行動を制限する行 為を行いません。身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際のご利用者 の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。 2 居宅サービス計画の作成について ① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。 ア ご利用者の居宅への訪問、ご利用者及びそのご家族に面接によりご利用者の置かれて いる環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。 イ 利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事 業者等に関する情報をご利用者またはそのご家族に提供します。 ウ 介護支援専門員は、ご利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不 当に偏るような誘導または指示を行いません。 エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、ご利用者の実情に見合ったサービス の提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。 ② 介護支援専門員は、ご利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの 利用を希望する場合には、ご利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。 ③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の対象となるか否 かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について、ご利用者またはそのご家族に 対して説明します。 ア 介護支援専門員は、ご利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案 に基づく居宅サービス計画を作成し、改めてご利用者の同意を確認し、同意を得られ た場合、ご利用者、そのご家族及び居宅サービス計画に位置付けされた居宅サービス 事業者に居宅サービス計画を交付します。（居宅サービス計画の変更・更新時も含み ます。） イ ご利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合に は、当事業所に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。 ④ 居宅サービス計画の新規作成や変更時、要介護認定の更新や区分変更時に、サービス担 当者会議の開催等を行います。 3 サービス実施状況の把握、評価について ① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況

Ver.2025.04.01 10 の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、 指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。 ② 上記の把握に当たっては、ご利用者及びそのご家族、指定居宅サービス事業者等との連 絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、ご利用者の居宅を訪問し、ご利用 者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。 ③ ②による面接は、ご利用者の居宅を訪問することによって行います。ただし、次のいず れにも該当する場合であって、少なくとも 2 月に 1 回、ご利用者の居宅を訪問し、ご利 用者に面接するときは、ご利用者の居宅を訪問しない月においては、テレビ電話装置等 を活用して、ご利用者に面接することができます。 ⑴ テレビ電話装置等を活用して面接を行うことについて、文書によりご利用者の同意を 得ていること。 ⑵ サービス担当者会議等において、次に掲げる事項について主事の医師、担当者その他 の関係者の合意を得ていること。 ・ご利用者の心身の状況が安定していること。 ・ご利用者がテレビ電話装置等を活用して意思疎通を行うことができること。 ・介護支援専門員が、テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは把握できない情 報について、担当者から提供を受けること。 ④ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、ご利用者 の状態を定期的に評価します。 ⑤ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場 合、またはご利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、当事業所 はご利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。 4 居宅サービス計画の変更について 当事業所が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または当事業所が居宅サービ ス計画の変更が必要と判断した場合は、当事業所とご利用者双方の合意をもって居宅サービ ス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。 5 給付管理について 当事業所は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民 健康保険団体連合会に提出します。 6 要介護認定等の協力について ① 当事業所は、ご利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴 う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。 ② 当事業所は、ご利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請をご利用者に 代わって行います。 7 居宅サービス計画等の情報提供について ご利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、ご利用者の居宅サービス 計画作成が円滑に引き継げるよう、ご利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の 提供に誠意をもって応じます。

Ver.2025.04.01 11 別紙２ 利用料金及び居宅介護支援費 海老名市地域区分４級地（10.84） 指定居宅介護支援を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとす る。当該指定居宅介護支援が法定代理受領サービスであるときは、ご利用者に対する負担はな い。（但し、介護保険料の滞納などにより、給付制限が行われている場合や諸事情にて保険給付 がなされずに自己負担となった場合には、領収証明書を市区町村担当課に提出しますと還付払 いの対象になる場合があります。詳しくは該当事由発生時にご説明いたします。） サービス提供地域（以外も含む）に、お住まいのご利用者へのそれに要する交通費は請求しな い。 居宅介護支援費Ⅰ 居宅介護支援（ⅰ） 介護支援専門員 1 人あたりの取 扱件数が 45 未満である場合又は 45 以上である場合において、45 未満の部分 要介護 1･2 1086 単位 要介護 3･4･5 1411 単位 居宅介護支援（ⅱ） 介護支援専門員 1 人あたりの取 扱件数が 45 以上である場合にお いて、45 以上 60 未満の部分 要介護 1･2 544 単位 要介護 3･4･5 704 単位 居宅介護支援（ⅲ） 介護支援専門員 1 人あたりの取 扱件数が 45 以上である場合にお いて、60 以上の部分 要介護 1･2 326 単位 要介護 3･4･5 422 単位 利用料金及び居宅介護支援費[減算] 特定事業所集中減算 正当な理由なく特定の事業所に 80％以上集中等 （指定訪問介護・指定通所介護・ 指定地域密着型通所介護・指定福 祉用具貸与） １月につき 200 単位減算 運営基準減算 適正な居宅介護支援が提供できて いない場合 運営基準減算が２月以上継続して いる場合 基本単位数の 50％に減算 算定不可 同一建物減算 居宅介護支援事業所の所在する建 物と同一の敷地内若しくは隣接す る敷地内の建物若しくは指定居宅 介護支援事業所と同一の建物に居 住するご利用者又は居宅介護支援 事業所における１月当たりのご利 用者が同一の建物に 20 人以上居 所定単位数の 100 分の 95 に相当する単位数を算定

Ver.2025.04.01 12 住する建物（同一敷地内建物等を 除く。）に居住するご利用者に対 して居宅介護支援を行った場合 高齢者虐待防止措置未実 施減算 厚生労働大臣が定める高齢者虐待 防止のための基準を満たさない場 合 所定単位数の 100 分の１に 相当する単位数を減算 業務継続計画未策定減算 業務継続計画を策定していない場 合 所定単位数の 100 分の１に 相当する単位数を減算 （令和７年４月以降） 加算について 初 回 加 算 新規として取り扱われる計画を作成した場合 300 単位 入院時情報連携加算(Ⅰ) 病院又は診療所への入院当日中に、当該病院又は診療所の 職員に対して必要な情報提供を行った場合 250 単位 入院時情報連携加算(Ⅱ) 病院又は診療所に入院してから３日以内に、当該病院又は 診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合 200 単位 イ）退院・退所加算（Ⅰ）イ 病院又は診療所・介護保険施設等の職員からご利用者に係 る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により一 回受けていること 450 単位 ロ）退院・退所加算（Ⅰ）ロ 病院又は診療所・介護保険施設等の職員からご利用者に係 る必要な情報提供をカンファレンスにより一回受けてい ること 600 単位 ハ）退院・退所加算（Ⅱ）イ 病院又は診療所・介護保険施設等の職員からご利用者に係 る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により二 回受けていること 600 単位 ニ）退院・退所加算（Ⅱ）ロ 病院又は診療所・介護保険施設等の職員からご利用者に係 る必要な情報提供を二回受けており、うち一回はカンファ レンスによること 750 単位 ホ）退院・退所加算（Ⅲ） 病院又は診療所・介護保険施設等の職員からご利用者に係 る必要な情報提供を三回以上受けており、うち一回はカン ファレンスによること 900 単位 通院時情報連携加算 ご利用者が医師または歯科医師の診察を受ける際に同席 し、医師または歯科医師等にご利用者の心身の状況や生活 環境等の必要な情報提供を行い、医師または歯科医師等か らご利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サ ービス計画等に記録した場合 50 単位 ターミナル ケアマネジメント加算 在宅で死亡したご利用者に対して死亡日及び死亡日前 14 日以内に２日以上居宅を訪問し心身状況を記録し、主治医 及び居宅サービス計画に位置付けたサービス事業者に提 供した場合算定 400 単位 緊急時等 居宅カンファレンス加算 病院又は診療所の医師の求めにより当該病院又は診療所 の職員と共にご利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを 行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場 合 200 単位

別紙３ 2024年度下期（９月～２月） サービス種別 サービス事業所名 9月 10月 11月 12月 1月 2月 合 計 割 合 ニチイケアセンター海老名 4 4 3 3 3 4 21 25.3% ケアサポート今泉 2 2 2 2 3 2 13 15.7% ヘルパーステーション白組 2 2 2 2 2 2 12 14.5% 学研ココファン綾瀬ヘルパーセンター 2 2 2 2 2 2 12 14.5% 若武者ケア 海老名事業所 3 2 2 2 1 1 11 13.3% ニチイケアセンター綾瀬 1 1 1 1 1 1 6 7.2% 神奈川県ホームヘルプ協会・県央 1 1 1 1 1 1 6 7.2% 今里ヘルパーステーション 0 1 0 0 0 0 1 1.2% 医心館ヘルパーステーション海老名 0 0 0 0 0 1 1 1.2% 訪問介護 サービス計画合計 15 15 13 13 13 14 83 100% 訪問介護を位置づけた居宅サービス計画数 ① 14 15 13 13 13 14 82 居宅サービスにおける訪問介護の利用割合①/⑤＊100 33% 36% 30% 32% 34% 33% 33% ウインズさがみ野 ＮＥＸＴ !! 6 6 6 6 5 6 35 24.8% ゆめの木えびな 3 3 3 3 3 3 18 12.8% ツクイ海老名杉久保 3 3 3 3 3 3 18 12.8% シンシア大和 2 3 3 3 2 3 16 11.3% えびな南高齢者施設 3 3 2 2 2 2 14 9.9% エルダーフィットネス大和 2 2 2 2 2 2 12 8.5% ヒューマンライフケア望地 2 2 2 2 1 1 10 7.1% ツクイやまと 1 1 1 1 1 1 6 4.3% 入浴特化型デイサービス つばきの湯 1 1 1 1 1 1 6 4.3% 社会福祉法人プレマ会 みなみ風 1 1 1 1 1 1 6 4.3% 通所介護 サービス計画合計 15 13 13 13 12 80 141 100.0% 通所介護を位置づけた居宅サービス計画数 ② 21 22 21 21 19 21 125 居宅サービスにおける通所介護の利用割合②/⑤＊100 50% 52% 49% 51% 50% 50% 50% 居宅サービス計画 合 計 ⑤ 42 42 43 41 38 42 248 全 体 居宅介護支援 居宅サービス利用割合等 説明書 ケアフレンドえびな 訪問介護 通所介護

サービス種別 サービス事業所名 9月 10月 11月 12月 1月 2月 合 計 割 合 ケアレンタル海老名 7 8 8 9 9 9 50 36.8% フランスベッド株式会社 メディカル大和事業所 3 3 3 3 3 3 18 13.2% けやきサポート 3 3 3 3 3 3 18 13.2% メディケアセンター厚木 3 3 3 2 2 2 15 11.0% 株式会社 トーカイ 海老名営業所 2 2 2 2 2 3 13 9.6% セントケア りまいん 横浜泉 2 1 1 1 1 1 7 5.1% エフ・ケイ・アール 1 1 1 1 1 1 6 4.4% 近鉄スマイルライフ東日本営業部 1 1 1 1 1 1 6 4.4% ニチイケアセンター海老名西 1 1 1 0 0 0 3 2.2% 福祉用具貸与 サービス計画合計 ③ 23 23 23 22 22 23 136 100% 福祉用具貸与を位置づけた居宅サービス計画数 ③ 23 23 23 22 22 23 136 居宅サービスにおける通所介護の利用割合③/⑤＊100 55% 55% 53% 54% 58% 55% 55% デイサービス咲楽 1 1 1 1 1 1 6 35.3% サロンデイリフレさがみ野 1 1 1 1 1 1 6 35.3% デイサービス エンゼルあきちゃん Ⅱ 1 1 1 1 0 0 4 23.5% リノベート国分 0 0 0 0 0 1 1 5.9% 地域密着型通所介護 サービス計画合計 3 3 3 3 2 3 17 100.0% 地域密着型通所介護を位置づけた居宅サービス計画数 ④ 3 3 3 3 2 3 17 居宅サービスにおける通所介護の利用割合④/⑤＊100 7% 7% 7% 7% 5% 7% 7% 居宅サービス計画 合 計 ⑤ 42 42 43 41 38 42 248 福祉用具貸与 地域密着型通所介護 全 体 上記６月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成した居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介 護（以下、「訪問介護等」）がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合、上記６月間に指定居宅介護支援事業所において作成された 居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうちに同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供され たものが占める割合。

Ver.2025.04.01 13 申請代行委任状 ご利用者及びそのご家族は、次に定める条件にあって、必要最低限の範囲内で要介護認定等の 申請代行を希望します。 １. 申請代行の理由 ご利用者及びそのご家族等が申請書を提出することが困難な場合であって申請代行を依 頼された場合 ２．申請代行する書類等の範囲 ・ 居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書 ・ 要介護認定更新・変更申請書 ・ その他( ) ３. 申請代行を行なう期間 （１） 居宅介護支援契約の契約締結の日から、ご利用者の要介護認定または要 支援認定（以下「要介護認定等」といいます）の有効期間満了日 （２） 契約満了日の７日前までに、ご利用者から当事業所に対して、文書によ る契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新される 令和 年 月 日 事 業 者 事業者住所 〒243—0402 神奈川県海老名市柏ケ谷一丁目 6 番 1-404 号 事業者名 一般社団法人ファミリーケアフレンド 事業所名 ケアフレンドえびな 電話番号 ０４６－４０４－９１６８ ご利用者 代理人