Ver.2025.04.01 1 令和７年度版 指定介護予防支援 重要事項説明書 １．事業者（法人） 事業者の名称 一般社団法人ファミリーケアフレンド 事業者の所在地 〒243—0402 神奈川県海老名市柏ケ谷一丁目 6 番 1-404 号 法人種別 一般社団法人 代表者 氏名 代表理事 白石 さとみ 電 話 番 号 ０８０－３４６６－６１８３ ２．運営の目的と方針 ① 当事業者は、ご利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、そのご利用者が 可能な限りその居宅において有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようご利 用者の立場にたった援助を行うものとします。 ② 事業の実施にあたっては、ご利用者の意思及び人格を尊重し、ご利用者の選択に基づき適 切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供される よう中立公正な立場でサービスを調整する。 ③ 事業の実施にあたっては、地域との結びつきを重視し、市町村、地域包括支援センター、 老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者、指定居宅サ ービス等事業者、介護保険施設、指定特定相談支援事業者、住民による自発的な活動によるサ ービスを含めた地域における様々な取り組みを行う者等と密接な連携を図り、総合的なサービ スの提供に努める。 ３．概要 (１)指定介護予防支援事業所の指定番号及びサービス提供地域 事 業 所 名 ケアフレンドえびな 所 在 地 〒243—0402 神奈川県海老名市柏ケ谷一丁目 6 番 1-404 号 介護保険指定番号 １４７４２０１６３７ サービス提供地域 海老名市 (２)当法人の併せて実施する事業 種 類 事 業 所 名 事 業 所 指 定 番 号 居宅介護支援 ケアフレンドえびな １４７４２０１６３７

Ver.2025.04.01 2 (３)職員体制 従 業 員 の 職 種 業 務 内 容 人 数 管理者 主任介護支援専門員 当事業所の運営及び業務全般の管理 居宅介護予防支援サービス等に係る業務 １人 (４)勤務体制 月・水・木・金 第１土曜日 午前8時30分～午後5時15分 ただし 火曜日・土曜日（第１土曜日以外）、 日曜日・祝祭日及び年末年始(12/29-1/3)は営業しない。 緊急連絡先 担当介護支援専門員の携帯電話 ただし、営業時間外は、留守番電話等にて受け付け。 (５)介護予防支援の実施概要 事 項 備 考 介護予防サービス 計画作成の支援 ・指定介護予防支援の提供の開始に際し、ご利用者の居宅を訪問し、ご 利用者及びご家族に面接して情報を収集し、把握した解決すべき課題に 基づいて介護予防サービス計画の原案を作成します。 ・介護予防サービス計画の作成に際し、ご利用者が置かれている環境等 を把握したうえで以下に掲げる領域ごとに日常生活の状況を把握し、ご 利用者が抱える課題を明らかにするとともに、ご利用者が自立した日常 生活を営むことができるように支援すべき課題を把握します。 (１)運動及び移動 (２)家庭生活を含み日常生活 (３)社会参加及び対人関係並びにコミュニケーション (４)健康管理 ・指定介護予防支援の提供の開始に際し、ご利用者は、複数の指定介護 予防サービス事業者等を紹介するように求めることができます。また、 介護予防サービス計画に位置付けた指定介護予防サービス事業所等の 選定理由の説明を求めることができます。 ・介護予防サービス計画の原案に位置付けた指定介護予防サービス等 について、指定介護予防サービス等の担当者からなるサービス担当者会 議を開催し、またはやむをえない事由で開催ができない場合には照会等 により、当該介護予防サービス計画の原案の内容について、専門的な見 地からの意見を求め、ご利用者及び当該サービス担当者との合意を図り ます。 ・介護予防サービス計画の原案に位置づけた指定介護予防サービス等 について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内 容、利用料等についてご利用者及びそのご家族に説明し、同意を得たう えで交付します。

Ver.2025.04.01 3 経過観察、再評価 ・担当の介護支援専門員は介護予防サービス計画作成後、三月に一回は ご利用者及びその家族に面接しサービスの実施状況を把握するととも に、少なくとも一月に一回、指定介護予防サービス事業所等と連絡し、 経過の把握に努めます。 ・介護予防サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指 定介護予防サービス事業者等との連絡調整を毎月行います。 ・ご利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じ て介護予防サービス計画変更の支援、要支援認定区分変更申請の支援等 の必要な対応をします。 利 用 料 金 指定介護予防支援の実施に際しての利用料金は別紙 1 の通りです。 但し、厚生労働省が定める介護報酬については原則としてご利用者負担 はありません。 研 修 の 参 加 現任研修等、資質向上のため必要な研修に計画的に参加します。 担 当 者の変更 担当の介護支援専門員の変更を希望する際は対応可能です。 ４．ご利用者からの相談または苦情に対応する窓口 （１）当事業所相談窓口 相談窓口 ケアフレンドえびな 担 当 者 管理者 白石 さとみ 電話番号 ０４６－４０４－９１６８ 対応時間 午前 9 時 00 分～午後 5 時 00 分（営業日） （２）円滑かつ迅速に苦情処理を行う対応方針等 指定介護予防支援の実施において苦情があった場合は、苦情受付担当者が苦情主訴者から詳し い事情を聞くとともに、担当介護支援専門員に事情を確認します。また、苦情受付担当者が必要と 判断した場合は、管理者等を含み検討会議を実施し、検討の結果及び具体的な回答を直ちに苦情 主訴者に伝え、納得を得られるよう努めます。 (３) 指定介護予防サービス事業者等に対する苦情対応方針等 指定介護予防サービス事業者等に対する苦情が当事業所にあった場合は、苦情内容を正確に確 認するとともに、その苦情の真の原因を突き止め、改善に向けた対応がなされるよう、指定介護予 防サービス事業者等との充分な話し合い等を実施し、その改善策を指定介護予防サービス事業者 等から苦情主訴者に報告するように対応します。また、その後も必要に応じ指定介護予防サービス 事業者等を訪問し、よりよいサービス提供が図れるよう努めます。

Ver.2025.04.01 4 (４)苦情申立機関が下記のとおり設置されております。 外部苦情相談窓口 海老名市役所 介護保険課事業者支援係 電話番号 ０４６－２３５－４９５３ 所在地 ８：３０～１７：１５ （地域包括支援センター） 電話番号 所在地 神奈川県国民健康保険団体連合会 介護保険課 介護苦情相談係 電話番号 ０４５－３２９－３４４７ 所在地 ８：３０～１７：１５ ５．事故発生時の対応 事業者の過誤及び過失の有無に関らず、サービス提供の過程において発生した、ご利用者の身 体的または精神的な通常と異なる状態について指定介護予防サービス事業者等から連絡があった 場合は、下記のとおり対応します。 ① 事故発生の報告 事故によりご利用者の状態に影響する可能性がある場合は、速やかに市町村（保険者）に報告 します。 ② 処理経過及び再発防止策の報告 ①の事故報告を行った場合は、処理経過、事故発生の原因及び再発防止策を明確にし、ご利用 者および市町村（保険者）に報告します。なお、軽微な事故であってもその事故についての検証 を行い、再発防止に努めます。 ③ ご利用者に対する指定介護予防支援事業の提供により事故が発生した場合は、市町村、ご 利用者のご家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、ご利用者に対する当 該指定介護予防支援事業の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やか に行います。 ６．緊急時の対応方法 指定介護予防サービス事業者等からご利用者の身体状況の急変等、緊急の連絡があった場合には、 あらかじめ確認している連絡先及び医療機関に連絡を行い適切に対応します。 ７．主治の医師及び医療機関等との連絡 ご利用者の主治の医師及び関係医療機関との間において、ご利用者の疾患に関する情報につい て必要に応じ連絡をとらせていただきます。そのことで、ご利用者の疾患を踏まえた支援を円滑 に行うことを目的とします。この目的を果たすために以下の対応をお願いします。 ① ご利用者の不測の入院時に備え、担当の指定介護予防支援事業所が医療機関に伝わるよ う、入院時に持参する医療保険証またはお薬手帳等に、当事業所名称及び担当の介護支援 専門員氏名がわかるよう、名刺を張り付ける等の対応をお願いいたします。 ② また、入院時には医療機関に対し、ご利用者またはご家族から、当事業所名称及び担当介 護支援専門員の氏名を伝えていただきますようお願いいたします。 ８．各種会議等 ご利用者等が参加して実施する会議、または定期的な訪問について、ご利用者等の同意を得た上

Ver.2025.04.01 5 で、テレビ電話装置等を活用して実施する場合があります。 ９．秘密の保持 ① 介護支援専門員及び当事業所に所属する者は、サービス提供する上で知り得たご利用者及 びご家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了 後も継続します。また、従業者の退職後もその秘密を保持するべき旨を従業者との雇用契約 の内容とします。 ② ご利用者及びご家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等にお いてご利用者及びご家族の個人情報を用いません。 １０．業務継続計画の策定 当事業所は、感染症や自然災害の発生時において、ご利用者に対する指定介護予防支援事業の 提供を継続的に実施するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策定し、 当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。 また、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を 定期的に実施します。 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。 １１．感染症の予防及びまん延の防止のための措置 当事業所は、感染症が発生した際の予防、またはまん延防止のために、次の各号に掲げる措置を 講じます。 ① 当事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話 装置等を活用して行うことができるものとする）をおおむね 6 月に 1 回以上開催します。そ の結果を、介護支援専門員に周知徹底します。 ② 当事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。 ③ 介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施 します。 １２．虐待の防止 当事業所は、虐待（身体拘束を含む）の発生またはその再発を防止するため、次の各号に掲げ る措置を講じます。 ① 当事業所虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことが できるものとする）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周 知徹底を図ります。 ② 当事業所虐待防止のための指針を整備します。 ③ 介護支援専門員に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。 ④ 虐待防止の措置を講じるための担当者を配置します。 １３．身体的拘束等について 当事業所は、原則としてご利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等の おそれがある場合など、ご利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えら れ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、ご利用者に対して説明し同意を得た上で、必 要最小限の範囲内で身体的拘束等を行うことがあります。その場合は、態様及び時間、ご利用者

Ver.2025.04.01 6 の心身の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容について記録します。 また当事業所として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。 (1) 切迫性･･････直ちに身体的拘束等を行わなければ、ご利用者本人または他人の生命・ 身体に危険が及ぶことが考えられる場合。 (2) 非代替性････身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。 (3) 一時性･･････ご利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくな れば、直ちに身体的拘束等を解く場合。 １４．ハラスメント対応 （１）当事業所は、「職員が安心できる職場でなければ、ご利用者の皆様に信頼されるサービ スを提供できない」と考えます。そのため、当事業所内及びご利用者等からのハラスメント行 為には厳正に対応していきます。 （２）当事業所は、「ハラスメント対策基本指針」を策定して職場におけるハラスメント防止 に取り組み、職員が働きやすい環境作りを目指します。 （３）ご利用者及びそのご家族が当事業所の職員に対して次の各号のハラスメント行為を行っ た場合には、契約解除・損害賠償請求も含めて厳正に対応します。 ① 暴行 殴る、蹴る、つねる、など ② 暴言 「死ね」「役立たず」など、職員の尊厳を傷つけるような言葉を言う、など ③ 威嚇 近距離で職員に怒鳴る、反社会的勢力の構成員だったなどの過去を示したり、 殺傷能力のある物を示したりして職員に恐怖心を与える行為、職員の求めに反して ペットを柵に入れない、など ④ セクハラ 必要もなく手や腕を触る、抱きしめる、性的な動画・音声を流す、ヌード 写真を見せる、など ⑤ 過度な要求 職員の契約内容以外の労力や介護保険制度から逸脱する内容の要求、 など ⑥ プライバシー侵害 職員の許可なくその撮影をして SNS 上に投稿する、執拗に個人 情報を訪ねる、など ⑦ その他、上記に類する、当事者間の頼関係を破壊する一切の行為 １５．契約の解除 （１）当事業所は、事業の適正な運営のため、やむを得ず、次の各号の場合にはこの契約を解 除する場合があります。 （２）「１４．ハラスメント対応（３）」に記載したハラスメント行為及びそれに類する行為が なされ、当事業所がその是正を求め、当事業所として取り得る防止策を講じても、ご利用者及 びそのご家族によるハラスメント行為がやまず、当事者間の信頼関係が失われるに至った場合 （３）その他、ご利用者等によって、本契約を継続することが難しいほどの背行為が行われた 場合 １７．定期的な説明 当事業所では、適正なサービス提供と、担当介護支援専門員とご利用者の相互理解に資するた め、定期的に、介護保険制度の概要と利用契約書及び本重要事項説明書を改めてご説明する機会 を設けます。

Ver.2025.04.01 7 当事業所は、指定介護予防支援の提供にあたりご利用者に上記のとおり重要事項を説明しまし た。この証として本書２通を作成し、ご利用者、当事業所が署名・押印の上、各自１通を保有する ものとします。 但し、ご利用者の利便性向上や事業者の業務負担軽減の観点から、政府の方針も踏まえ、以下の 対応をさせていただきます。 ア 書面で説明・同意等を行うものについて、電磁的記録による対応を可能とします。 イ ご利用者等の押印について、求めないことを可能とします。 令和 年 月 日 指定介護予防支援の提供に際し、本書面の重要事項の説明を行いました。 事業所名 ケアフレンドえびな 所 在 地 〒243—0402 神奈川県海老名市柏ケ谷一丁目 6 番 1-404 号 管 理 者 白石 さとみ 説 明 者 白石 さとみ 令和 年 月 日 私は本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護予防支援の提供開始に同意 しました。 （ご利用者） 住 所 海老名市 氏 名 （代理人） 住 所 氏 名 （続柄： ）

Ver.2025.04.01 8 別紙１ 利用料金及び介護予防支援費 海老名市地域区分４級地（10.84） 指定介護予防支援費を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとす る。当該指定介護予防支援費が法定代理受領サービスであるときは、ご利用者に対する負担はな い。（但し、介護保険料の滞納などにより、給付制限が行われている場合や諸事情にて保険給付が なされずに自己負担となった場合には、領収証明書を市区町村担当課に提出しますと還付払いの 対象になる場合があります。詳しくは該当事由発生時にご説明いたします。） サービス提供地域（以外も含む）に、お住まいのご利用者へのそれに要する交通費は請求しない。 指定介護予防支援費（月一回算定） 利用料金及び介護予防支援費[減算] 高齢者虐待防止措置未実 施減算 厚生労働大臣が定める高齢者虐待防 止のための基準を満たさない場合 所定単位数の100分の１に相 当する単位数を減算 業務継続計画未策定減算 業務継続計画を策定していない場合 所定単位数の100分の１に相 当する単位数を減算 （令和 ７年４月以降） 加算について 初回加算 新規として取り扱われる計画を作成した場合 300 単位 介護予防支援（Ⅱ） 指定介護予防支援事業 472 単位

Ver.2025.04.01 9 申請代行委任状 ご利用者及びそのご家族は、次に定める条件にあって、必要最低限の範囲内で要支援・要介護認 定等（以下「要介護認定等」）の申請代行を希望します。 １. 申請代行の理由 ご利用者及びそのご家族等が申請書を提出することが困難な場合であって申請代行を依頼 された場合 ２．申請代行する書類等の範囲 ・ 要支援・要介護認定更新・変更申請書 ・ その他( ) ３. 申請代行を行なう期間 （１） 介護予防支援契約の契約締結の日から、ご利用者の要介護認定等の有効期 間満了日 （２） 契約満了日の７日前までに、ご利用者から当事業所に対して、文書による 契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新される 令和 年 月 日 事 業 者 事業者住所 〒243—0402 神奈川県海老名市柏ケ谷一丁目 6 番 1-404 号 事業者名 一般社団法人ファミリーケアフレンド 事業所名 ケアフレンドえびな 電話番号 ０４６－４０４－９１６８ ご利用者 代理人